La sanità non è tutto ciò che serve nello sforzo di promuovere e garantire una buona salute mentale. Politiche dell’istruzione, del lavoro, della casa, disponibilità di spazi ed occasioni sociali e culturali, non ultima la qualità ambientale sono stati individuati come determinanti non sanitari della salute mentale.

D’altro canto, pensando ai servizi sanitari come strumenti fondamentali nella gestione delle fasi acute del malessere mentale, ma anche per garantire percorsi di riabilitazione e reinserimento sociale, non si può prescindere dalla consapevolezza che i servizi per la salute mentale siano pare di un più ampio sistema di servizi per la salute: non solo perché le scelte di governo e di governance, di organizzazione e di finanziamento sono quelle che determinano ogni settore di intervento; ma anche perché spesso le persone in condizione di precaria salute mentale sono altrettanto utenti di prestazioni che riguardano la medicina di base come quella ospedaliera, la riabilitazione come l’assistenza farmaceutica: rivolgendosi a quei comparti di servizio probabilmente in condizioni di maggiore fragilità, debolezza e difficoltà di relazione.

Disomogeneità

Non possiamo quindi che leggere con preoccupazione, nel testo della Relazione alla Camera dei Deputati sullo stato di attuazione dei LEA, che a fronte di un risultato importante come la riduzione della mortalità evitabile, in Italia cui sia una diversa accessibilità alle prestazioni sanitarie non solo sulla base di disomogeneità territoriali, ma anche in relazione alle condizioni sociali dei diversi gruppi e fasce di popolazione. Nel merito la letteratura scientifica considera principalmente fattori come la capacità finanziaria e il grado di istruzione, ma vorremmo tener presenti anche le difficoltà relazionali connesse a una cattiva salute mentale che possono pregiudicare l’efficacia del rapporto tra il paziente ed il sistema dell’assistenza e delle cure: dando luogo a una riduzione della compliance, a un uso eccessivo e poco regolato o per converso a un rifiuto delle prestazioni di cura.

Il finanziamento

Parlando di diverse condizioni di accesso ai servizi dal versante della domanda, vogliamo considerare un indicatore obiettivo: a fronte di un sistema che si intende costituzionalmente pubblico, universalistico e finanziato dalla fiscalità generale, oggi oltre un quinto della spesa sanitaria è a carico dei privati.

Nel 2025 la spesa sanitaria pro-capite è stata pari a 3.225 euro; di questo totale 2.388 euro sono stati a carico della Pubblica Amministrazione, 719 delle famiglie e 118 di regimi di finanziamento volontari.

La spesa privata ha valori relativi superiori a quella pubblica per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali, la farmaceutica e la long term care. Maggiormente a carico della spesa pubblica restano le prestazioni di carattere ospedaliero (ricoveri e day hospital).

Meno posti letto

Se, complessivamente, la spesa sanitaria è aumentata, alcune componenti di servizio sono invece diminuite. Soprattutto è diminuita la disponibilità di posti letto ospedalieri. Negli ultimi 25 anni si sono dimezzati, in maniera non uniforme: soprattutto nelle regioni meridionali, più nel pubblico che nel privato, in quota più rilevante per quelli riservati alle acuzie rispetto a quelli destinati alle lungodegenze.

La difformità dei tassi di riduzione dei posti letto ha un corrispettivo nella attuale disponibilità: che premia, misurata in posti per 1000 abitanti, le regioni settentrionali e a seguire quelle centrali e quelle meridionali. L’offerta di posti letto privati non sembra avere un effetto di riequilibrio: le regioni con più strutture private sono Lazio e Campania, ma, considerando il resto della distribuzione geografica, in maniera quasi “casuale”.

Minori strutture portano immediatamente anche a un minor utilizzo. Il numero delle dimissioni ospedaliere per 1000 abitanti è passato infatti dalle 161,5 del 1996 alle 82,1 del 2023: anche qui registrando un dimezzamento.

Gli effetti sui DEA

Un effetto da considerare rispetto alla riduzione del numero di posti letto ospedalieri (e anche di presidi ospedalieri) è quello sulla funzionalità dei Dipartimenti di Emergenza e accettazione e, conseguentemente, dei Pronto Soccorso. La loro accessibilità, misurata nelle città metropolitane mediante la quota di popolazione residente in grado di raggiungere il presidio più vicino su strada e con mezzo privato entro otto minuti, evidenzia marcate disuguaglianze tra comuni. Non vi sono regolarità secondo l’asse Nord-Sud, piuttosto una analisi localizzata porta a valorizzare il grado di distribuzione della popolazione sul territorio o le scelte di localizzazione dei presidi ospedalieri; ma, trattando la relazione di attuazione dei LEA, non si può prescindere dalla considerazione che non tutta la popolazione nazionale gode dello stesso grado di tutela sanitaria rispetto a episodi critici.

La crisi della medicina di base

Fin qui ci siamo concentrati sulle strutture ospedaliere. Ma, se Atene piange, Sparta non ride: a fianco della diminuzione di posti letto ospedalieri decresce anche il numero di medici di base e di pediatri di libera scelta. In 10 anni i MMG sono diminuiti di più del 17%; i PLS di quasi il 16%. In questo caso però non sembra esserci un pattern legato alla latitudine territoriale. Si tratta evidentemente del risultato di scelte e condizioni di carattere regionale assolutamente disomogenee.

L’invecchiamento dei professionisti sanitari

Per quanto riguarda gli altri professionisti sanitari, nel breve periodo la disponibilità di medici ed infermieri appare sostanzialmente stabile. Motivo di preoccupazione è però l’invecchiamento progressivo dei professionisti, in particolare per quello che riguarda i medici; sia pure in maniera diversa nelle varie Regioni, si presentano situazioni in cui, se non si attueranno manovre di turn-over sostanziose, si rischierà una carenza significativa di personale.

Non possiamo non evidenziare che l’invecchiamento riguarda, in maniera più considerevole, i medici specialistici: tra i quali, ovviamente, vanno compresi gli psichiatri. Qui non si può trascurare che, prescindendo da ogni considerazione di capacità ed esperienza, quando il rapporto con lo specialista medico è di lungo periodo e quando va oltre la mera meccanica operatoria (il chirurgo, l’ortopedico) la prospettiva di cambio del professionista fiduciario può interferire con le aspettative, la fiducia e la tranquillità dell’assistito.

Stili di vita

L’outcome favorevole può legarsi anche alle trasformazioni degli stili di vita, nei quali si registrano dinamiche per certi versi inaspettate. Se la diminuzione del consumo di tabacco ed assimilati è generalizzata, l’assunzione di alcool -in misura tale da costituire un fattore di rischio- oggi appare più tipica delle fasce di popolazione più scolarizzate; mentre l’obesità appare un fenomeno maggiormente caratterizzante la popolazione delle regioni meridionali e quella con una scolarità più bassa.

La rinuncia

Un tema sicuramente centrale quando si parla di Livelli Essenziali di Assistenza è quello della rinuncia alle prestazioni sanitarie, in quanto costituisce un indicatore -difficile dire quanto diretto- della domanda di prestazioni insoddisfatta.  Nel 2024 quasi il 10% della popolazione ha rinunciato ad almeno una visita o un accertamento diagnostico, fenomeno in crescita rispetto al 2019 (6,4%). I motivi della rinuncia sono legati ai tempi di attesa ma anche al costo economico delle prestazioni. Evidentemente la rinuncia alle prestazioni comporta a sua volta un accorciamento delle liste di attesa: e secondo alcune letture critiche i dati positivi in merito ai tempi di attesa potrebbero dipendere paradossalmente proprio dall’aumento delle rinunce alle prestazioni.

Considerazioni intermedie

Affiora a questo punto una considerazione grezza: due voci importanti dell’offerta di servizi sanitari stanno registrando una diminuzione strutturale importante. Questo non comporta però una riduzione della spesa complessiva, anzi: sebbene temperata dagli effetti inflazionistici, la spesa sanitaria sale, sia pure con il generoso contributo della spesa privata. Salgono soprattutto i consumi farmaceutici e quelli legati alle prestazioni ambulatoriali e di carattere diagnostico. E, purtuttavia, la mortalità evitabile decresce e la vita media aumenta. In termini di outcome quindi il sistema sanitario nazionale registra dati di successo anche se, ci sembra verosimile, è richiesta ai pazienti una maggiore capacità di navigazione in una organizzazione in cui i riferimenti forti, i punti di ancoraggio individuale (il medico di base) e territoriale (l’ospedale) vanno affievolendosi. Un cambio di costumi e di abitudini di consumo sanitario rispetto ai quali fin qui è valsa la resilienza dei pazienti; ma che da qui in avanti andrà affrontata anche con quello che si potrebbe definire un cambio di paradigma, o, meglio, con la presa d’atto che un cambio di paradigma c’è stato.

Leggi o scarica il testo dell’Audizione ISTAT alla Camera sui LEA.